|
argatu
Membru nou
Inregistrat: acum 18 ani
Postari: 8
|
|
1. NOŢIUNI DE ANOTOMIA ŞI FIZILOGIA
EPIFIZEI FEMURALE SUPERIOARE
1.1. Anatomia epifizei femurale superioare (EFS)
Epifiza superioara a femurului prezintă capul, colul şi două tuberozităţi numite marele şi micul trohanter. Epifiza superioară este legată de corp printr-un col chirurgical.
· Capul
Este articular şi reprezintă două treimi dintr-o sferă. Prezintă foseta capului pentru inserţia ligamentului capului femural.
· Colul
Este o coloană osoasă puternică, turtită anteroposterior, care uneşte capul cu restul osului. Este îndreptat oblic de sus în jos şi mediolateral şi formează cu diafiza unghiul de înclinaţie, care măsoară 125 - 130°.
Axul colului formează cu axul transversal al extremităţii inferioare un alt unghi, numit unghiul de declinaţie. Axul transversal ce trece prin condilii femurali răspunde planului frontal al corpului, pe când al colului este oblic înainte şi medial. Aceste două axe determină unghiul de declinaţie, care măsoară în medie 12°.
Modificările unghiului de înclinaţie şi declinaţie se repercutează asupra atitudinii membrului inferior. Mărirea unghiului de înclinaţie are ca rezultat ducerea membrului inferior în abducţie (coxa valga). Invers, micşorarea lui imprimă adducţia membrului inferior (coxa vara). Mărirea unghiului de declinaţie pune membrul inferior în rotaţie medială. Micşorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior în rotaţie laterală.
Din punct de vedere descriptiv, colul prezintă două feţe: anterioară şi posterioară. Faţa anterioară este limitată lateral prin linia intertrohanterică, iar cea posterioară, prin creasta intertrohanterică.
· Trohanterul mare
Este o proeminenţă patrulateră ce continuă în sus corpul femurului. Pe faţa lui medială se găseşte fosa trohanterică în care se insera muşchiul obturator extern. Trohanterul mare dă inserţie unor muşchi care unesc pelvisul cu femurul, numiţi din această cauză muşchi pelvitrohanterieni (gluteu mijlociu, gluteu mic, piriform etc.). Trohanterul mare se poate palpa cu uşurinţă pe faţa laterală a coapsei.
· Trohanterul mic
Este o proeminenţă mameloiiată, situată la partea posteroinferioară a colului. Pe el se insera muşchiul iliopsoas.
Trohanterul mare şi mic sînt uniţi prin linia intertrohanterică (situată anterior) şi prin creasta intertrohanterică (mai proeminenta ca precedenta, situată posterior), care dă inserţie muşchiului pătrat femural.
1.2. Fiziologia EFS
Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femurului. Direcţia forţelor ce se transmit solicită din partea colului o mare rezistenţă, ceea ce explică arhitectura lui trabeculară deosebit de complexă, alcătuită dintr-un sistem de bolţi. După vîrsta de 50 de ani, sistemul trabecular începe să se resoarbă, iar cavitatea medulară se continuă în epifiza superioară. Greutatea corpului şi resorbţia osoasă favorizează fracturile colului.
Din punct de vedere arhitectural extremitatea femurală superioară este o ilustrare perfectă a adaptării structurilor osoase la solicitările mecanice. ÃŽn primul rând ea este curbă având o înclinaţie de 125° in planul frontal şi 15° în planul sagital. Aceste două curburi se continuă la nivelul diafizei sub forma unui "S" italic (fig. 1). Axa mecanică corespunde feţei posterioare a osului.
La exterior, colul femural este acoperit de o lamă subţire de os cortical alcătuind un manşon.
Fig. 1. Conformaţia femurului. Curburile fiziologice
Acest manşon este îngroşat în două zone: corticala inferioară (arcul lui Adams sau pintenul lui Merckel) care se continuă cu lama diafizară internă şi corticala superioară (lama compactă supracervicală - fig. 2.).
ÃŽn interior traveele spongioase sunt orientate sub forma unor pilieri destinaţi a prelua încărcările ce acţionează la acest nivel sub forma forţelor de compresiune, tracţiune sau forfecare. Se desenează în acest fel un arc cefalic şi altul trohanterian compus fiecare din doi pilieri:
· Arcul cefalic este format din pilierul extern, care preia compresiunile (evantaiul de susţinere Delbet) şi din pilierul intern care preia tracţiunile (evantaiul de sprijin Duhamel).
· Arcul trohanterian are deasemenea doi pilieri, unul extern (grupul secundar de tracţiune) şi altul intern (grupul secundar de presiune).
La locul de intersecţie a pilierilor cefalici se găseşte nucleul dur al capului femural iar din întretăierea pilierilor trohanterieni se formează o ogivă. ÃŽntre cele două sisteme de travee spongioase, cefalic si trohanterian, există o zonă cu rezistentă mai scăzută (triunghiul lui Ward - fig. 2).
Fig. 2 Arhitectura traveelor spongioase a EFS
1,10-evantai de susţinere
2,11-grup principal de tensiune
3-"cheia de boltă" a ogivei
4,12-pintenul lui Merckel
5-grup secundar de presiune
6-grup secundar de tensiune
7-fascicul trohanterian
8-triunghiul lui Ward
9-lamă subcervicală .
Această organizare arhitecturală a traveelor spongioase conferă extremităţii femurale superioare posibilitatea de a rezista cu succes forţelor care tind permanent să o flecteze (varizeze), să-i micşoreze unghiul cervico-diafizar. Acestei tendinţe i se opune atât structura osoasă cât şi inserţiile musculare (fig. 3)
Fig. 3. Forţele de compresiune şi de tensiune şi rolul musculaturii
ÃŽn ceea ce priveşte vascularizaţia capului femural (fig. 4) au fost necesare studii atente prin care s-a căutat a se explica apariţia unei redutabile complicaţii, necroza aseptică a capului femural. Schematic, vascularizaţia arterială este asigurată de două inele vasculare:
· primul, situat extracapsular la baza colului femural, este format prin anastomoza arterelor circumflexe
· al doilea, intracapsular, situat la limita cartilajului articular al capului, este format pin anastomoza arterelor retinaculare. Arterele retinaculare sunt ramuri ce nasc din primul inel şi care, după ce perforează capsula, circulă subsinovial pentru a ajunge să formeze cel de al doilea inel.
Participarea arterelor circumflexe la formarea primului inel este diferită in sensul că 2/3 din acesta revine circumflexe! posterioare. Pediculul principal postero-superior, format dintr-un grup de trei artere retinaculare, asigură vascularizaţia a 3/4 superioare a capului femural. Interesarea traumatică în fracturile colului femural sau în luxaţiile de solda acestui pedicul vascular predispune la apariţia necrozei.
Vascularizaţia extremităţii superioare a femurului – vedere laterală
Vascularizaţia extremităţii superioare a femurului – vedere laterală
2. FRACTURILE EXTREMITĂŢII FEMURALE SUPERIOARE
La nivelul extremităţii superioare a femurului se pot întâlni trei varietăţi de fracturi: fracturile capului, fracturile colului şi fracturile regiunii trohanteriene.
- Fracturile capului complică unele dintre luxaţiile şoldului.
- Fracturile colului şi cele trohanteriene sunt două entităţi traumatice care trebuiesc studiate separat, în ciuda vecinătăţii anatomice şi simptomatologiei apropiate. Au în comun faptul că interesează o regiune osoasă caracterizată printr-o arhitectură particulară şi o vascularizaţie deosebit structurată.
2.1. Fracturile colului femural
· Frecvenţă
Rare la copil şi la adult, unde un traumatism violent poate întrerupe continuitatea colului femural în zona de minimă rezistenţă (triunghiul Ward), fracturile colului femural devin frecvente la persoanele vârstnice, când ele survin ca urmare a unui traumatism minor. Explicaţia trebuie căutată în fragilitatea osoasă indusă de involuţia senilă a ţesutului osos cortical şi trabecular al colului femural. Frecvenţa de 10% înregistrează în trecut odată cu îmbătrânirea populaţiei prezintă o continuă tendinţă la creştere. Dacă până în jurul vârstei de 50 de ani incidenţa pe sexe este egală, la 80 de ani fracturile colului femural afectează în proporţie de 70-80% femeile. Apărute la o vârsta înaintată şi pe un teren cu o patologie complexă, fracturile colului femural explică direct 19% dintre decese şi indirect aproximativ 1/3 din totalul deceselor.
· Mecanismul
Mecanismul de producere admis este o mişcare de răsucire a colului: în cădere, capul femural este blocat în cotil de compresiunea traumatică şi contracţia musculară; în acest timp membrul inferior execută o rotaţie externă. Prins între aceste două tendinţe contrarii, colul femural cedează mai întâi la nivelul corticalei superioare (lama compactă supracervică şi corticala superioară a colului se impactează în spongia capului rezultând fractura în coxa valga - (fractura angrenată Böhler); dacă rotaţia continuă, se fracturează şi corticala posterioară (de obicei cominutiv), fractura se dezangrenează şi fragmentele fracturare se deplasează, rezultând fractura în coxa vara - (fractura neangrenată Böhler).
· Clasificare
Dintre multiplele clasificări am ales pentru utilitatea clinică, radiografică şi de tratament clasificarea Garden (fig. 5). Combinată cu evaluarea calităţii "stofei osoase" a pacientului (indicele Singh) această clasificare este utilă în alegerea metodei de tratament.
Garden (1961) împarte fracturile colului femural în 4 grupe: incomplete, complete fără deplasare, complete cu deplasare parţială şi complete cu deplasare totală.
a. Fractura incompletă (tip I - fig. 5.a) este fractura în care trabeculele inferioare ale colului sunt intacte). Din cauza rotaţiei externe a fragmentului distal, iuţghiul cervico-capital apare radiografie inăi deschis, în abducţie, iar colul impactafîh panea supenbară în spongia capului. Fractura pare a fi impactată în abducţie, pe când, în realitate, separarea fragmentelor se face în maniera rotatorie
Fig. 5 Clasificarea Garden
b. Fractura completă fără deplasare (tip II - fig. 5.b) apare atunci când linia de fractură, după ce a întrerupt complet traveele osoase spongioase ale evantaiului de susţinere, interesează şi corticala inferioară a colului femural.
Traiectul ajunge la nivelul arcului lui Adams urmând o direcţie verticală sau
orizontală.
c. Fractura completă cu deplasare parţială (tip III - fig. 5.c), în acest tip de fractură între cele două fragmente (cap şi col) există o deplasare. Deplasarea se numeşte parţială deoarece suprafeţele de fractură mai păstrează oarecare contact, existând încă unele legături capsulare şi sinoviale intre fragmente. De fapt, fragmentul proximal se deplasează datorită antrenării sale de mişcarea fragmentului distal care ascensionează şi se rotează extern. Capul se aşează deci în abducţie şi este rotat intern în aşa fel încât între fragmente există o micşorare (varizare, adducţie) a unghiului cervico-capital iar suprafeţele de fractură privesc anterior. Traducerea radiografică este o angulaţie de până la 90° între traveele osoase spongioase care compun pilierul extern al arcului cefalic.
d. Fractura completă cu deplasare totală (tip IV - fig. 5.d). în acest tip de fractură între cele două suprafeţe de fractură numai exista contact şi această pierdere a fost posibilă datorită întreruperii complete a legăturilor capsulare şi sinoviale. Fragmentul cefalic eliberat se întoarce în poziţia sa în acetabul, pe când fragmentul distal continuă să rămână ascensionat şi rotat extern. Această poziţie se traduce radiografic prin faptul că traveele pilierului extern al arcului cefalic sunt în linie cu cele ale acetabulului (capul a revenit la poziţia sa normală în acetabul), dar paralele la nivelul colului fracturat sunt decalate.
Calitatea osului se apreciază cu ajutorul indicelui Singh (fig. 6) şi, în funcţie de valoarea acestuia, chirurgul îşi alege metoda de fixare şi conduita postoperatorie. ÃŽmpărţirea în 6 grade se face în funcţie de aspectul traveelor arcului cefalic şi a celui trohanterian.
Fig. 6 Indicele Singh
· Clinic
Aspectele clinice sunt uneori tipice. ÃŽncă din interogatoriu aflăm că un pacient în vîrstă a suferit un traumatism minor. Declară că "a căzut" în timp ce mergea prin cameră. Este bine să stabilim cauza acestei "căderi". Subiectiv acuză durere la nivelul şoldului şi de cele mai multe ori nu reuşeşte să se ridice de la locul accidentului, fiind transportată de cei care o îngrijesc. ÃŽn ceea ce priveşte această impotenţă funcţională la mers există şi o excepţie: în fracturile incomplete bolnavul reuşeşte să se ridice, ajunge singur pe pat, chiar merge cu preţul unor dureri la nivelul şoldului afectat.
Semnele obiective
Sunt deosebite în fracturile angrenate de cele întâlnite în fracturile dezangrenate. ÃŽn fracturile angrenate examenul obiectiv este sărac: cu atenţie se poate totuşi constata o uşoară alungire a membrului inferior afectat, în sensul că talonul de partea bolnavă este mai coborât decât cel de pe partea sănătoasă. ÃŽn fracturile dezangrenate examenul obiectiv este sugestiv.
ÃŽncă de la inspecţia comparativă a membrelor vom remarca trei senine:
- rotaţia externa a membrului inferior, în aşa fel încât marginea externă a piciorului este paralelă cu planul patului;
- scurtarea membrului inferior, în sensul că talonul de pe partea bolnavă se găseşte mai ridicat iată de cel sănătos cu 2-4 cm;
- atitudinea de adducţie a coapsei
ÃŽn faţa acestui tablou caracteristic se va solicita bolnavului să ridice membrul inferior în extensie de pe planul patului. Imposibilitatea ridicării talonului este un alt semn important ce sugerează fractura. Desigur că examenul poate continua cu constatarea semnelor de ascensiune ale marelui trohanter (linia Nelaton-Roser, Schomacker, triunghiul lui Bryant, linia Peter-Bade), semnele Laugier, Allis, dar radiografia soldului în circumstanţele de mai sus este cea care afirmă diagnosticul ca şi varietatea fracturii. ÃŽn continuare, suntem obligaţi să evaluăm atent starea generală a pacientului în vederea alegerii metodei de tratament
· Tratamentul
Tratamentul fracturilor colului femural este profilactic şi curativ.
Profilaxia fracturilor colului femural
ÃŽmbătrânirea populaţiei aduce în prim plan depistarea subiecţilor cu risc de fractură (col femural, Pouteau-Colles, tasări vertebrale). ÃŽn acest sens se poate apela la măsurarea densităţii osoase (biopsie iliacă sau dozarea proteinei GLA. La aceste persoane cu risc trebuiesc căutate afecţiunile care determină creşterea porozităţii osoase cum ar fi menopauza, scăderea raţiei de calciu, de vitamină D, sedentarismul şi lipsa expunerii la soare. ÃŽn sfârşit, tratamentul acestor afecţiuni se va face prin stimularea osteogenezei (alimentar, medicamentos) şi prin exerciţii fizice în măsură să evite apariţia acestor fracturi. Studii recente relevă rolul stimulării electrice a osteogenezei în prevenirea şi tratamentul osteoporozei.
Tratamentul curativ
Indicaţia de tratament va ţine cont de teren şi de tipul fracturii. Scopul tratamentului este acela de a asigura cât mai rapid şi mai sigur autonomia funcţională a bolnavului. Pacienţii cu fractură de col femural beneficiază, cu rare excepţii, de tratament chirurgical. Excepţiile ţin de terenul pe care apare fractura, se referă la contraindicaţiile tratamentului chirurgical şi în aceste cazuri se indică metoda tratamentului funcţional tip Lucas-Championniere.
Odată stabilită indicaţia de de tratament chirurgical, ea va fi aplicată cât mai rapid dar nu precipitat. Se admite un răgaz de 24-48 de ore în care, după o evaluare şi corectare a constantelor biologice, se trece la operaţia propriu-zisă. ÃŽn această scurtă perioadă rolul extensiei continue este acela de a evita leziunile musculare (după unii autori) şi de a realiza o imobilizare provizorie. Conduita acceptată de tratament este osteosinteza fără deschiderea focarului de fractură. Operaţia se execută pe masa ortopedică iar rezultatul manevrelor de reducere ca şi plasarea implantelor metalice se controlează cu un aparat Röentgen-TV prevăzut cu amplificator de imagine. Se acceptă în fracturile tip I si II după clasificarea Garden, osteosinteza cu 2-3 şuruburi care se întretaie în triangulaţie, pentru a obţine un montaj cât mai solid (fig. 7.a). Şuruburile sau broşele pot fi plasate şi paralel (fig. 7.b,c). ÃŽn fracturile tip Garden III (parţial deplasate) se va încerca mai întâi reducerea ortopedică prin una din tehnicile cunoscute (Whitman, Robineau-Contremoulin, Leadbetter, Deyerle). Reducerea se încearcă a fi cât mai anatomică iar pentru interpretarea mai precisă a acestor reduceri unghiul Garden (fig. 8.) în ambele incidenţe, de la care se admit mici variaţii, este de real folos. Acest unghi este format din diafiza femurală şi direcţia traveelor grupului principal de tensiune. Valoarea normală a acestui unghi este de 160° pe incidenţa de faţă şi 180° pe profil. Reducerea este considerată acceptabilă când unghiul este între 155° şi 180° pe radiografia de faţă şi angulaţia este mai mică de20° pe radiografia de profil. După o reducere cât mai perfectă, vom căuta să obţinem o fixare cât mai sigură. Această fixare rigidă se obţine cel mai bine cu ajutorul unui implant metalic cu sprijin diafizar, eventual cu compresiune interfragmentară (fig. 7.d,e). Atitudinea chirurgicală în fracturile de tip III este asemănătoare atât la bolnavul adult cât şi la cei vârstnic.
Fig 7. Metode de fixare internă în fracturile colului femural
Fig. 8. Unghiul Garden
Fracturile cu deplasare parţială (Garden III) care nu se reduc, ca şi fracturile cu deplasare totală (Garden IV) urmează o schemă de tratament diferită. Astfel, osteosinteza cu focar deschis cu sau fără osteotomie de valgizare este atitudinea admisă la adult, iar proteza reprezintă soluţia de preferat la vârstnici.
Fracturile colului femural care nu se reduc la pacienţii sub 60 de ani vor fi reduse "de visu" după artrotomia şoldului. După reducere, focarul de fractură va fi fixat rigid prin aceleaşi mijloace.
Fracturile colului femural cu traiect vertical, la tineri, beneficiază de osteosinteză combinată cu osteotomie de valgizare ( fig. 9.). Se rezecă un fragment osos triunghiular cu baza externă în regiunea intertrohanteriană. După închiderea focarului de osteotomie traiectul de fractură se orizontalizează. ÃŽn acest fel forţele de forfecare (dominante în traiectele verticale) sunt transformate în forţe de compresiune (traiectul devine orizontal) iar şansele de consolidare se măresc.
ÃŽn fracturile colului femural tip Garden III şi IV la pacienţi de peste 65 de ani este indicată înlocuirea protetică. Se pleacă de la ideea înlocuirii în aceste fracturi a capului femural lipsit de viabilitate ca urmare a interesării vascularizaţiei (hematom, compresiune sau rupere a arterelor retinaculare în arma deplasării fragmentelor). Artroplastia soldului poate fi realizată în mai multe maniere, fie ca hemiartroplastie, fie ca artroplastie totală.
Hemiartoplastia (fig. 10.a) înlocuieşte capul şi colul femural, implantând după rezecţie o proteză tip Thompson sau Austin-Moore. Frecarea dintre capul metalic al protezei si cotilul sănătos duce în câţiva ani la apariţia de dureri la nivelul şoldului protezat (cotiloidită. Indicaţia hemiartroplastiei rămâne numai la bolnavii cu speranţă de viaţă scurtă, la care simptomele de cotiloidită nu mai au timpul de a se manifesta.
Pentru a evita frecarea între cotil şi proteză s-a propus introducerea în cotil a unei cupe care să se articuleze cu capul protezei. Articulaţia intermediară (intraprotetică preia mişcarea şi protejează în acest fel cotilul. Piesa femurală poate fi cimentată în bontul femural. Acest tip de proteză se numeşte „intermediară" şi are indicaţie la subiecţii cu speranţă de viaţă mai mare de 5 ani. ÃŽn cazul deteriorării, proteza intermediară se poate uşor totaliza.
Proteza totală cimentată ( PTC ) este tehnica prin care sunt implantate două piese, femurală şi cotiloidiană, cimentate cu ajutorul unui ciment pentru os (polometacrilat de metil) atât la bontul femural cât şi la cavitatea cotiloidă (fig. 10.b). PTC pare indicată în fracturile colului femural tip Garden III şi IV la subiecţii cu speranţa de viaţă cuprinsă între 5 şi 15 ani. Indicaţia expresă este mai ales atunci când studiile scintigrafice, executate în primele 24 de ore au identificai un risc important de necroză a capului femural.
Fig. 10 Artroplastia şoldului
Toate aceste mijloace de tratament reprezintă încercări de conservare a funcţiei soldului şi de reîntoarcere a bolnavului la activităţile anterioare. Tratamentul ortopedic, grevat de o rată mare a mortalităţii, este refuzat (aparat ghipsat pelvi-pedios, cizma antirotatorie, extensie continuă şi se preferă tratamentul chirurgical, acesta fiind singurul în măsură să scadă mortalitatea bolnavului vârstnic la 7-8% şi să restabilească funcţia şoldului la tânăr şi adult.
Tratate după schema de mai sus, multe dintre fracturile colului femural reduse şi fixate se complică tardiv prin apariţia necrozei şi a pseudartrozei.
Necroza capului femural este o complicaţie specifică regiunii şi este legată de interesarea vaselor care asigură nutriţia capului femural. Are o frecvenţă de 40-45% care decepţionează pe cei care îngrijesc aceste fracturi. Frecvenţa este mai crescută în fracturile de tip III şi IV. Clinic se manifestă târziu, la un an de la accident, prin dureri la sprijin. Radiografic capul femural apare neomogen ca structură, cu condensări la nivelul polului supenor. Tratament curativ nu există. La stabilirea diagnosticului se încearcă, la început, o descărcare a şoldului pentru o perioadă de 2-3 luni, în speranţa unei revascularizări a capului prin colul bine vascularizat. Osteotomia intertrohanteriană cu rol biologic de revascularizare a zonei necrozate, reprezintă o altă modalitate de tratament. Eşecul acestor metode se rezolvă cu ajutorul artroplastiei cimentate la vârstnici şi ai artroplastici necimentate la întineri, operaţie prin care se încearcă evitarea dezavantajelor artrodezei şoldului, care a reprezentat până de curând singura soluţie posibilă.
Pseudartroza este cea de a doua complicaţie tardivă şi apare cu o frecvenţă de 10-30%, mai ales în cazul fracturilor cu traiect vertical sau a reducerilor imperfecte. Se manifestă clinic prin dureri la sprijin iar radiografic diagnosticul este uneori evident când între fragmente contactul a fost pierdut sau este incert atunci când într-o fractură osteosintezată căluşul lipseşte şi vechiul traiect de fractură este încă vizibil. Tratamentul diferă în funcţie de vârstă. Osteotomia de valgizare este operaţia indicată la tineri şi artroplastia protetică modalitatea de tratament acceptată la vârstnici.
Cifra ridicată a complicaţilor în fracturile colului femural a făcut să fie denumită "fractura nerezolvată".
2.2. Fracturile regiunii trohanteriene
· Delimitare
Fracturile situate între baza colului femural şi un plan ce trece la 2 cm sub micul trohanter sunt denumite fracturi ale regiunii trohanteriene (fig. 11). Fracturile regiunii trohanteriene au fost separate de fracturile colului femural deoarece prezintă unele caracteristici:
- cu toate că pot fi întâlnite la orice vârstă, sunt tipice pentru persoanele de sex feminin în jurul vârstei de 70 de ani (de 3 ori mai frecvente decât la bărbaţii de aceeaşi vârstă. Explicaţia este osteoporoza fiziologică ce fragilizează pilierul intern al oeivei;
- tratate neoperator, aceste fracturi furnizează o mortalitate de 34%, pe când în cele operate mortalitatea scade la jumătate (17,5%);
- prin frecvenţa lor crescută şi spitalizarea obligatorie (30% din persoanele spitalizate într-un serviciu de traumatologie au acest diagnostic) ca şi prin dificultatea tratamentului operator, acest grup fracturar grevează asupra bugetului sanitar.
· Clasificare
Pentru simplificare dar şi pentru utilitatea sa practică vom adopta în cele ce urmează clasificarea Evans care împarte fracturile regiunii în tipuri: stabile şi instabile. Sunt considerate stabile fracturile la care pintenul postero-intern rămâne integru (fig. 11 a, b) şi în contact prin însăşi geometria fracturii (ex. fracturile nedeplasate) sau fracturile la care anatomia pintenului poate fi refăcută după refacerea fracturilor (fracturile bazicervicale pertrohanteriene simple din clasificarea Decoulx şi Lavarde - fig. 11 a,b sau de tip A1 în clasificarea AO - fig. 12). Sunt considerate instabile fracturile în care anatomia pintenului nu poate fi refăcută după reducere (fig. 11 c,d) sau în cazul în care osul este fracturat cominutiv la nivelul pintenului postero-intern (cele pertrohanteriene complexe - fig. 12 c sau de tip A3 în clasificarea AO). Tot între fracturile instabile sunt încadrate fracturile cu oblicitate inversă - fig. 11 c (similare cu subtrohanterienele instabile - fig. 12 e sau tipul A3 din clasificarea AO).
Fig. 11.Clasificarea Evans Fig. 12. Clasificarea AO
Fig. 13 Clasificarea Decoulx şi Lavarde
ÃŽn fracturile nedeplasate unghiul cervico-diafizar al extremităţii femurale superioare îşi păstrează valoarea normală (de 135°). De multe ori forţa traumatică nu se epuizează după producerea fracturii şi fragmentele de fractură se deplasează: fragmentul superior se aşează în abducţie, rotaţie externa şi flexie iar cel inferior ascensionează, se aşează în adducţie şi de asemenea în rotaţie externă. Se realizează în acest fel deformaţia în coxa vara la nivelul extremităţii superioare a femurului.
· Examen clinic
Cel mai frecvent se prezintă pentru consultaţie o femeie în jur de 70 de ani care descrie o cădere cu sprijin pe şold. După acest accident a prezentat durere în regiunea şoldului şi impotenţă funcţională totală (pentru mişcări, sprijin sau mers). ÃŽn fracturile nedeplasate informaţiile oferite de examenul clinic se rezumă la semnele de mai sus. ÃŽn fracturile deplasate vom constata la inspecţie aceeaşi atitudine ca în fracturile colului femural (scurtare, adducţie, rotaţie externă cu imposibilitatea desprinderii talonului de pe planul patului cu membrul inferior în extensie. ÃŽn plus, inspecţia decelează şi o deformaţie "în crosă" cu o scurtare de 7-8 cm (mult mai importantă comparativ cu fracturile colului femural).
Examenul radiografie confirmă supoziţia clinică şi permite încadrarea fracturii în unul din cele două tipuri - stabil sau instabil.
· Evoluţie
Netratate, fracturile deplasate ale regiunii consolidează în 3-5 luni printr-un calus vicios în poziţie de coxa vara şi rotaţie externă.
· Tratament
Pentru tratamentul acestor fracturi este acceptat în unanimitate tratamentul operator. Ca o alternativa la această modalitate de tratament se poate uneori discuta folosirea aparatului gipsat pelvi-pedios (fracturile fără deplasare la tineri), extensia continuă sau tratamentul funcţional.
Tratamentul chirurgical începe printr-un prim timp de reducere. Reducerea se face instrumental cu ajutorul mesei ortopedice imprimând fragmentului inferior o triplă mişcare: extensie, uşoară abducţie şi rotaţie externă. Reducerea se controlează din două incidenţe, faţă şi profil, preferabil cu ajutorul unui Röentgen-TV cu amplificator de imagine. Ne putem afla în faţa a două situaţii: contactul intern şi posterior dintre fragmentele principale de fractură a fost restaurat şi reducerea este stabilă, anatomică, sau contactul posterior şi intern nu a putut fi restaurat deoarece la acest nivel persistă un gol sau o încălecare între fragmentele de fractură şi reducerea este instabilă, neanatomică. Cum această a doua situaţie nu este acceptabilă, predispunând la varizarea sau la retroversia fragmentului cervico-cefalic, se vor face unele manevre intraoperatorii de stabilizare a fracturii. Dispunem în acest sens de:
- reducerea anatomică sângerândă a fracturii
- stabilizarea focarului de fractură prin osteotomie (Dimon şi Hugston sau Sarmiento)
- prin reducere în valgus (Wayne-County)
Al doilea timp al actului chirurgical este cel de fixare a reducerii. Fixarea se face conform unei planificări ("planning" preoperator). ÃŽn fracturile stabile (nedeplasate, reduse anatomic) fixarea se va face folosind unul dintre mijloacele cunoscute pentru această regiune: cuiul-placă lama-placă cu unghi fix de 135°, placa articulată Mac Laughlin, şurubul-placă tip DHS (fig. 13a) sau placa condiliană cu unghi de 95° (fig. 13b). Osteosinteza condilo-cefalică cu tije elastice Ender (fig. 13c) îşi găseşte încă o indicaţie pentru fixarea fracturilor stabile. Toate aceste mijloace de fixare oferă rezultate bune în cazul fracturilor stabile..
Fixarea fracturilor instabile rămâne însă o problemă. Folosirea în aceste cazuri a materialului descris mai sus conduce de obicei la varizarea şi sau retroversia cervico-cefalică. ÃŽn acest caz montajul folosit în vederea osteosintezei fracturilor se deteriorează în sensul că acesta protruzionează în articulaţie, se rupe la nivelul joncţiunii, se desolidarizează la nivelul articulaţiei sau coada plăcii rupe şuruburile cu care era inserată şi se îndepărtează de diafiză. Pentru evitarea acestor complicaţii este bine ca fixarea fracturilor trohanteriene instabile să se realizeze cu şurubul de compresiune combinat cu un sistem de alunecare la nivelul cozii (fig. 13d), sistem care permite alunecarea axială şi telescoparea in focar cu păstrarea unghiului cervicodiafizar. Tehnicile mai vechi de stabilizare tip Dimon şi Hugston sau Sarmiento par a fi în prezent abandonate din cauza ratei mari a complicaţiilor.
Chiar în fracturile stabile este bine să se aleagă fixarea cu DHS pentru următoarele motive:
- pe masă fractura este în tracţiune; la relaxare apare impactare secundară;
- şurubul se fixează mai bine decât orice alt mijloc (cui, lamă în extremitatea femurală superioară.
Fig 14. Tipuri de osleosinteză în fracturile trohanteriene
ÃŽn fracturile trohanteriene instabile care au un fragment superior scurt la bolnavii taraţi sau la cei cu osteoporoză marcată se discută şi eventualitatea unei hemiartroplastii.
La bolnavii vârstnici, cu osteoporoză severă, prezentând fracturi instabile, se poate apela pentru îmbunătăţirea stabilităţii la plombajul golului cu ciment pentru os (polimetacrilat de metil) sau grefarea pintenului postero-intern (osteosinteză cimentată, osteosinteză şi grefă.
11.2KB
|
|
