|
bercu
Membru nou
Inregistrat: acum 18 ani
Postari: 3
|
|
Psihologia bolnavului chirurgical.
Relaţia medic-pacient
Pentru evaluarea actului chirurgical personalitatea bolnavului trebuie să fie elementul esenţial,de aceasta reuşind în mare parte terapeutica.Reacţia pacientului la "ambianţa chirurgicală" este specifică,acest cadru privind oamenii şi instituţia de internare şi până la externare.G.Ionescu subliniază,în acest context,că reacţiile psihice sunt influenţate de următoarele circumstanţe:
-fragilitatea organizării psihice;
-starea fizică dinaintea operaţiei;
-experienţele sale chirurgicale anterioare;
-semnificaţia actului chirurgical;
-semnificaţia simbolică a regiunii în care se va executa intervenţia chirurgicală;
Aprecierea intensităţii reacţiei pacienţilor este importantă,uneori fiind nevoe de temporizarea intervenţiei,a instituirii prealabile a unei terapii medicamentoase sau psihoterapice.Ideia unei mutilări sau simbolismul unor regiuni pot fi combătute printr-un program psihoterapeutic sistematic în clinicile de chirurgie.
Pacientul,în cadrul clinicii chirurgicale,este un individ stresat nu numai de afecţiunea organică (uneori fiind vorba de mari modificări anatomice şi fiziologice) dar şi de necesitatea şi riscurile intervenţiei,de posibelele ei consecinţe (accidente,moarte),de reacţia la anestezie,de gradul probabil de invaliditate.Dacă un bun serviciu de chirurgie poate asigura echilibrul biologic,desechilibrul psihologic al pacientului este practic neglijat,motiv pentru care stresul psihic poate deveni un important factor patogenetic care poate bulversa vindecarea pacientului.Pregătirea actului operator,conştiinţa că va fi operat,reprezintă pentru pacient aspecte dramatice care se pot traduce prin stări anxioase sau depresive,crize pitiatice sau alte tipuri de decompensare în funcţie şi de personalitatea premorbidă a pacienţilor.Trebuie ţinut seama şi de numeroase influenţe morfo-funcţionale asupra sistemului nervos declanşate de intervenţie (ischemia creată de mijloacele de anestezie,modificări ale circulaţiei sanghine,stopuri cardiace etc).
Vorbind despre consecinţele psihologice ale intervenţiilor chirurgicale,Janis introduce termenul de victimizare,noţiune care apoi s-a aplicat în cadrul altor boli grave şi invalidante.
Victimizarea apare în cadrul unor mari intervenţii chirurgicale,considerate mutilante,după un accident sau intervenţie chirurgicală,fiind o reacţie psihică prin care individul apreciază subiectiv,catastrofic consecinţele fizice şi sociale ale invalidităţii sale.Victimizarea poate fi mai mult sau mai puţin exagerată şi poate duce la reacţii efective disproporţionate de la euforie de tip maniacal până la depresii mari,inclusiv cu tentative de sinucidere.
Pentru chirurg aprecierea consecinţelor operaţiei nu trebuie să se reducă numai la aspectele anatomice şi fiziologice ci şi la toate consecinţele psihologice,la eventualele reacţii psihice postoperatorii.Reducerea acestor consecinţe se poate obţine printr-o corectă informare preoperatorie iar apoi prin asistarea pacientului pentru ca acesta să-şi discute lent propriile lui dubii.ÃŽn alte cazuri necesitatea unui unui consult psihiatric se impune ca necesar.Există,subliniază G.Ionescu trei tipuri de situaţii negative care pot surveni prin ignorarea problemelor psihologice ale pacientului într-o clinică chirurgicală:
-Evoluţia postoperatorie proastă dacă intervenţia s-a desfăşurat pe un pacient tensionat, angoasant;
-Desvoltarea postoperatorie a unor stări nevrotice sau psihotice care anterior erau doar în stare subclinică;
-Integrarea unor tulburări psihice şi operarea unor astfel de pacienţi cu consecinţe psihiatrice grave sau pe baza unor simptome eronate relizate la pacienţii psihopaţi;
Pentru evitarea unor astfel de consecinţe,pregătirea preoperatorie a pacienţilor trebuie să stabilească un profil cert al personalităţii,să stabilească starea psihică (mai ales afectivă ,atitudinea pacientului faţă de operaţie şi în acelaşi tmp să se stabilească şi tipul de relaţii psihoterapeutice.Aceste date vor avea o mare importanţă şi în perioada postoperatorie.ÃŽn acst sens Abram enumeră următoarele scopuri ale discuţiei preoperatorii:
1.Procedura chirurgicală propusă
-Dificultăţile organice în faţa intervenţiei;
-Informarea pacientului şi formarea la acesta a unor concepţii psihologice;
-Atitudinea şi aşteptările pacientului se stabilesc riguros;
-Semnificţia simbolică şi importanţa psihologică a operaţiei;
-Reacţiile avute la intervenţiile chirurgicale anterioare
2.Funcţiile psihice şi starea afectivă:
-Utilizarea mecanismelor de apărare;
-Prezenţa şi intensitatea anxietăţii;
-Evidenţierea unor tulburări psihice sau a unor tulburări organice cerebrale;
-Prezenţa şi intensitatea depresiei;
3.Familia şi terenul psihologic:
-Atitudinea familiei faţă de operaţie (suportivă,anxioasă;
-Stresul familial sau psihosocial;
-Răspunsul altor membri de familie la operaţii similare,cu aceea propusă pacientului;
Relaţia medic-pacient în chirurgie se poate afla şi sub o importantă influenţă "magică",operaţia putând vindeca sau putând curma existenţa individului.Comunitatea culturală în care trăieşte pacientul acreditează manevra chirurgicală,cu înalte semnificaţii şi îi atribuie o mare încărcătură afectivă.Din acest motiv,chiar şi o intervenţie minoră poate fi trăită într-o manieră dramatică de către pacient dar şi de către chirurg.Chirurgul, din aceste motive,poate suporta greu responsabilitatea,iar ieşirea din impas o găseşte adesea printr-o "neutralitate afectivă" care duce la transformarea pacientului într-un obiect de manipulat,pacientul fiind transformat într-un număr sau într-un organ (mâine operezi un ficat la 72!).Narcoza ajută mai mult la acreditarea acestei idei,pacientul devine "obiect de operat" (ca şi cum ar fi vorba de un dispozitiv mecanic).
Totuşi o desangajare afectivă totală a medicului este greu de imaginat.Practica ne arată că chirurgii trăiesc intense stări afective,că din acest motiv ei au printre medici cele mai frecvente afecţiuni psihosomatice,şi au durata medie de viaţă cea mai scurtă.Pentru chirurg identificarea,sintonia cu pacientul,este mult mai dificilă decât într-o clinică medicală.
Totuşi actul chirurgical are o semnificaţie afectivă mult mai mare.Imaginea chirurgului este realizată de către pacient mult mai pregnant decât în cadrul altor discipline medicale. El este realizat ca un tip puternic,ferm,sigur de sine,fără ezitări şi fără eşecuri.Pacienţii au nevoie de această imagine iar adeseori chirurgul răspunde la aceasta doar printr-o faţadă cu note de sadism,sarcasm,agresivitate (G.Ionescu).
O anxietate anticipatorie uşoară este considerată că asigură totuşi o adaptare psihologică corespunzătoare,dar anxietatea devine patologică dacă este prea puternică.Lipsa anxietăţii este de asemenea de prognostic prost,deoarece după operaţie pot apare mari stări de panică sau de depesie.Acceptarea pasivă sau în panică a actului operator poate crea condiţii pentru reacţii psihice mari postoperatorii.
Anxietatea preoperatorie agravează situaţia unui teren somatic deficitar sau desechilibrat şi se constituie un adevărat cerc vicios prin asocierea unor importante reacţii neurovegetative legate de anxietate.Anxietatea preoperatorie mai poate fi influenţată şi de o stare nevrotică anterioară,o personalitate fragilă,o falsă informare,sau un comportament inadecvat al chirurgului.Personalităţile psihastenice sunt mai anxiogene.Manifestarea anxietăţii preoperatorii poate fi difuză dar şi în cadrul unor crize paroxistice (de panică, cu apariţia unor adevărate furtuni neurovegetative.De asemenea o stare fobică se poate suprapune pe starea anxioasă preoperatorie (frica fobică de operaţie,frica de a nu se mai putea trezi,tanatofobia etc).
Pe de altă parte,nu trebuie pornit de la concepţia că pacienţii nu ar fi suficienţi de informaţi privind consecinţele intervenţiei chirurgicale,dar nici să nu apreciem că numeroase din aceste cunoştinţe sunt paraştiinţifice.Din aceste motive chiar personalităţile echilibrate pot ezita a se prezenta la medic,pot prezenta fobii sau temeri nejustificate,pot evita consultul medical,uneori chiar din motivul de a nu-şi afla adevăratul diagnostic şi consecinţele probabile iar alteori pentru a evita lipsa de confort sau modul de viaţă din spital.Pentru a depăşi aceste fenomene chirurgii trebuie să aibă o vastă cultură generală şi medicală,ceea ce în practică este destul de greu.Astfel,subliniază Chipail,pentru unii meseria de chirurg este prera serioasă pentru "a justifica ignoranţa sau chiar dispreţul faţă de cultură" sau faţă de "fantasmele psihologice",căci ceea ce se vede la lumina zilei "este mai important decât ceea ce se ascunde în penumbra subconştientului bolnavilor".ÃŽn acest fel,bolnavul devine un simplu obiect iar actul terapeutic o piesă cu un singur personaj.
Obişnuit,chirurgul se află confruntat cu două tipuri de bolnavi.Astfel ipohondrul,personalitatea care cercetează inconştient autoagresiunea aşteaptă "mutilarea" chirurgicală cu satisfacţie masochistă,motiv pentru care el va constata mereu "agravarea" bolii sale,în timp ce paranoicii revendicativi investesc agresivitatea lor contra chirurgului "mutilator" care i-ar priva de integritatea lor.Comportamentul chirurgului este esenţial pentru dizolvarea a numeroase temeri ale pacienţilor.Astfel contactul direct cu medicul care îl va opera,prescripţia unor tranchilizante,o activitate psihoterapeutică susţinută sunt mecanisme foarte importante.Adeseori în chirurgie,explorările,pansamentele,pregătirea preoperatorie sunt mult mai neplăcute şi chiar umilitoare.De multe ori,în această perioadă nu se respectă pudoarea bolnavului (aşteaptă desbrăcaţi,neacoperiţi,în poziţii indecente,în timp ce medicii şi personalul trec impasibili şi impersonali).Eroarea este fundamentală,arată Chipail şi ajustările trebuie să înceapă nu neapărat cu operaţia ci cu perioada exploratorie care creiază,în cazul unui comportament psihologic,un climat de acceptare al actului medical.Nu există o corespondenţă totală între anxietatea preoperatorie şi cea postoperatorie.
Rezumând problematicile psihosomatice care privesc chirurgia,ele se pot clasifica în 4 grupe principale (Chipail):
1.Tulburări care mimează organicul şi care sunt de natură funcţionlă,pitiatică.Este vorba de simptome psihosomatice (cu cauzalitate psihică şi care sunt puse în directă relaţie cu anxietatea preoperatorie.Este vorba de diaree,vărsături,slăbire,anorexie,dureri cu localizare difuză sau bine precizată.Aceste tulburări se însoţesc adesea şi de fenomene psihice ca:anxietatea,depresia,neliniştea etc.ÃŽn unele situaţii aceste fenomene pot crea reacţii funcţionale sau chiar organice (ulcer de constrângere,Basedow reactiv etc).Este deosebit de important a vedea în ce măsură acest fenomen are o explicaţie funcţională sau organică,dat fiind starea somatică a pacientului,ceea ce presupune o bună cunoaştere a patologiei şi o avizare a medicului curant.
2.Tulburări psihice asociate cu leziuni organice şi care se pot explica atât pe baza suportului anatomic,cât şi prin mecanisme psihosomatice.
3.Tulburările psihice legate de intervenţie,operaţia fiind prin excelenţă un act psihosomatic.Nu atât anxietatea "normală" este patologică,ci mai ales aceia raportată la o stare nevrotică preexistentă sau cu preocupări psihologice anxiogene (profesionale, matriale,familiale).Aceste fenomene pot sta la baza multor tulburări postoperatorii grave,inclusiv a unor crize de anxietate acută apărută postoperator şi manifestată cu frică,nelinişte psihomotorie,paloare,sensaţie de constricţie toracică,tahicardie,agitaţie psihomotorie.De multeori anxietatea de după operaţie poate fi premergătoare unor complicaţii postoperatorii.Uneori pacienţii pot fi nemulţumiţi sau chiar agresivi acuzând chirurgul că nu i-a informat suficient asupra consecinţelor invalidante ale operaţiei.
4.Probleme puse de chirurgia bolnavilor psihici,aceştia având o patologie proprie:false ocluzii,retenţii reflexe de urină,corpi străini ingeraţi,automutilări sau politraumatisme după tentative de sinucidere.
O problemă deosebită o pun polioperaţii,pacienţi care îşi fac din actul operator o adevărată satisfacţie,solicitând mai ales foate multe laparatomii (sindromul Munhausen).Aceşti pacienţi,sunt de fapt bolnavi psihici,adeseori cu untrecut psihotraumatizant,iar continua lor fugă după operaţie (uneori pentru a nu fi recunoscuţi îşi schimbă ciar numele) îi duc la o gravă deteriorare a personalităţii lor.Orbirea chirurgului în asemenea situaţii,numeroasele operaţii pe care le acceptă şi care în realitate nu sunt de nici un folos,se datoreşte insuficientei cunoaşteri de către chirurg a problemelor psihologice pe care le ridică pacienţii.Trbuie înţeles,sublinia Chipail,că odată ce un bolnav se încredinţează chirurgului,acesta este responsabil de toate consecinţele psihopatologice ale bolii şi tratamentului.
Adeseori,trebuie subliniat că nu numai actul chirurgical agravează problemele psihologice ale bolnavului dar şi problemele psihiologice pot compromite actul chirurgical,cu cele mai grave consecinţe.Tulburările psihice şi alte manifestări funcţionale,devin adesea la bolnavii chirurgicali o adevărată "nouă boală",uneori chiar mai grea şi mai persistentă decât cea organică,căci aşa cum subliniua Gosset nu există legi fizice fără repercursiuni emoţionale,deoarece nu există 2 feluri de medicină care se pot ignora una pe alta,bolnavul având dreptul la un singur diagnostic,la o medicină completă,la o medicină a persoanei.Vindecarea nu trebuie să fie numai organică ci ea trebuie să fie şi psihologică.
Tulburările psihosomatice în clinica chirurgicală
Aşa cum am mai arătat anterior în clinica chirurgicală există o sumedenie de manifestări psihice şi psihosomatice de intensitate mică,unele dintre ele având o prezenţă aproape constantă (reacţie anxioasă.Din aceste motive este foarte greu de a face o sistematizare a acestor fenomene,singurul criteriu fiind intensitatea clinică a unor manifestări psihologice.Global aceste manifestări pot fi localizate preoperator sau postoperator.
Dacă tulburările psihice şi psihosomatice preoperatorii au o intensitate mai mică (de tipul reacţiilor de personalitate descrise mai sus),postoperator putem avea decompensări psihotice majore.Aceste fenomene sunt cunoscute ca psihozele postoperatorii şi ele au o frecvenţă destul de mare.Astfel frecvenţa acestor manifestări a fost apreciată de la 1 caz la 400 de operaţii (Kelly,1909) la 1 caz la 150 de operaţii (Da Costa 1910),iar această frecvenţă nu s-a prea modificat în etapele cronologice ulterioare.
Abram enumeră stări delirante confuzive şi depresii psihotice postoperatorii.Psihozele confuzionale postoperatorii sunt mai frecvente după intervenţiile chirurgicale mai laborioase (cardiace,de exemplu),şi sunt mai greu de apreciat în chirurgia generală (Knox raportează un caz la 1600 de operaţii,în timp ce Titchener raportează 44 de cazuri la 2oo de operaţii).Clinic starea psihotică se manifstă printr-o confuzie,delir,halucinaţii,credinţa că este în pericol,aspect schizoid sau depresiv.Depresia postoperatorie,în viziunea aceluiaşi autor,este mai puţin dramatică dar poate evolua şi spre depresie marcată cu idei şi tentative de sinucudere.
ÃŽn cazul persistenţei unei invalidităţi postoperatorii,Kolb descrie la pacienţi o stare de pasivitate,depresie şi chiar tendinţă repetată de sinucidere.Uneori pacienţii se ataşează de statutul lor de bolnavi din care nu mai vor să iasă (acuză mereu simptome imaginare,lipsa de efect a terapiei,solicită o permanentă internare,eventual noi intervenţii chirurgicale).
ÃŽn etiopatogenia acestor stări s-au incriminat şi cauze toxice,infecţioase,hemoragice, metabolice,manevre chirurgicale brutale şi prelungite.De asemenea s-a notat o frecvenţă mai mare a acestor manifestări în intervenţiile pe cord sau pe aparatul genital.
Anxietatea postoperatorie intensă poate fi şi simptomul psihic al unor accidente postoperatorii (hemoragie,ischemie,embolii,reacţii peritoneale).De asemenea stările confuzionale apar mai frecvent în zilele 3-7 după operaţie,apar mai frecvent la vârstnici şi adesea sunt legate de fenomene organice (desechilibrul hidroelectrolitic, infecţii, durere, insomnii etc).
Reacţii psihice pot apare şi în mod tardiv,uneori după mai multe săptămâni de la operaţie.S-au descris stări depresive,accese maniacale,stări paranoide cu numeroase tematici delirante.O serie de intervenţii chirurgicale mai pot avea ca efecte tardive modificări structurale ale personalităţii,ca urmare a invalidităţii şi a modificării statutului social al individului.Acest lucru devine dramatic în cazul utilizării transplantelor.
Sivadon enumeră principalele reacţii postoperatorii:
-Şocul operator caracterizat prin reacţii neuro-vegetative proporţionale cu desordinile emoţionale (anxietate,angoasă;
-Traumatizarea psihică care se referă la reacţii emoţionale violente declanşate de operaţie;
-Reacţii psihice acute (sindroame confuzionale,psihoze acute,stări de excitaţie,depresii etc);
-Reacţii nevrotice;
O altă problemă o constituie indicaţiile pentru operaţiile psihochirurgicale.Actul psihochirurgical poate duce adesea la transformarea personalităţii pacientului,motiv pentru care psihochirurgia trebuie să rămână o opţiune de excepţie.Acest lucru este cu atât mai pregnant cu cât psihochirurgia rămâne totuşi o terapeutică simptomatică,cu indicaţii limitate (stări de mare agresicitate sau anxietate,tentative repetate de sinucidere).Aşa cum subliniază Bovis în decizia pentru intervenţie există 2 repere importante:eşecul terapeutic constant şi aprecierea tabloului clinic care necesită intervenţia chirurgicală.Eşecul este de fapt un eşec al instituţiei şi întregul sistem terapeutic,indicaţia neurochirurgicală punându-se numai în cazul epuizării arsenalului terapeutic.Din alt punct de vedere se pune întrebarea dacă se poate considera avantajoasă o transformare a unei boli funcţionale (boala psihică,într-o boală organică (după intervenţia chirurgicală.Pentru psihiatrii, psihochirurgia este o ruptură cu sistemul lor terapeutic.Totuşi socotim că pentru psihochirurgie nici nu a venit vremea dar nici nu a trecut şi că problema va trebui reconsiderată în funcţie de o serie de elemente care depind de progresele viitoare în acest domeniu.
43.5KB
|
|
O zi buna in continuare
.Mi-a spus sa stau 2 saptamani cu ghipsul , am stat , la-m scos si am ajuns la sfarsitul povesti azi dimineata ma-m trezit si genunchiul meu era cat un BUTUC! 